Меню

Клиновидная остеотомия большеберцовой кости у собак

Клиновидная остеотомия большеберцовой кости у собак

Оперативное лечение разрыва передней крестообразной связки у собак. Методика TPLO (остеотомия, выравнивающая угол наклона плато большеберцовой кости) у собак

  • Post author:Главный Редактор
  • Запись опубликована: 19.02.2021
  • Post category:Полезные статьи
  • Post comments:0 комментариев

Доктор ветеринарных наук Козлов Н.А.

Введение

Одной из самых распространенных причин вызывающих хромоту у собак наряду с дисплазией тазобедренного и локтевого сустава является повреждение передней крестообразной связки (ПКС).

Кроме указанной патологии в коленном суставе может наблюдаться также смещение коленной чашечки (вывих), различные типы повреждения мениска, а также рассекающий остеохондрит[2,3,4,5]. В настоящее время все эти патологии могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству(в большинстве случаев мы используем артроскопически-ассистированнные методики), возвращая вашему домашнему питомцу более комфортный и активный образ жизни. Одной из наиболее распространенных причин хромоты тазовых конечностей у собак повреждение передней крестообразной связки коленного сустава.

Передняя крестообразная связка берет свое начало от осевого аспекта латерального мыщелка бедренной кости, близко к краю сустава. Она распространяется по диагонали через пространство сустава и прикрепляется к краниальной межмыщелковой области плата большеберцовой кости. Крестообразная связка имеет пучковидную структуру, базовой единицей которой является коллаген, и содержит много волнистых пучковых субъединиц. Пучки могут состоять из 1-10 пучковых субъединиц, содержащих тяж волокон коллагена (рис.1).[1,3,4] Следует помнить что ПКС не единая структура, а состоит из 2 основных пучков: меньшего краниомедиального и большего каудо-латерального, обвивающихся взаимно. Как правило разрывается меньший пучок(или оба сразу).

Разрыв связок может быть полным или частичным (повреждение части волокон, формирующих связку). Частичный разрыв со временем может привезти к полному разрыву из-за постоянной нагрузки на связку. У некоторых собак происходит хроническое прогрессирующее поражение связки в течение нескольких месяцев, пока связка окончательно не ослабляется до такой степени, что она разрывается полностью (хронический прогрессирующий разрыв), а у других (как правило собаки массой до 20 кг)разрыв происходит резко и полностью(рис.2), когда собака бежит или прыгает, или иным образом при значительном биомеханическом воздействии на коленный сустав.[3,6]

У собаки с хронической патологией связки, как правило, часто можно наблюдать утренняя скованность тазовой конечности(или скованность после отдыха) в то время как при острых повреждениях хромота как правило усиливается после небольшой нагрузки. Ряд авторов выделяют травматический разрыв ПКС(собаки до 20 кг) и нетравматическое повреждение связанное с хроническим воспалением(как правило, собаки более 20 кг). При физическом осмотре наблюдается артрит коленного сустава, и на рентгеновских снимках присутствуют артритные изменения.[5,6] В итоге после полного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава, у животного появляется слабость поврежденной конечности и постоянная хромота.

Собакам с полным разрывом связки легче диагностировать данную патологию, так как сразу определяются клинические симптомы при физическом осмотре. Чтобы поставить окончательный диагноз при физическом обследовании используются тест компрессии(тест Хендерсона) и тест переднего вдвижного ящика. Дополнительные способы диагностики включают в себя: историю болезни, рентгенографическое исследование, артроскопия коленного сустава, а также результаты использования таких методов визуализации, таких как КТ, МРТ.

Хирургические методы лечения

Существует большое количество разных методов лечения данной патологии,которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные. При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из тканей организма , например , напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки коленной чашки. К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунненбергу (дупликатура напрягателя широкой фасции бедра), фабелло-тибиальный шов, tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости – ТТO, ТТА и ТРLО. Наиболее часто используемые в ветеринарной практике на сегодняшний деньтакие методики как фабелло-тибиальный шов, ТТА, ТТО, TPLO и транспозиция бицепса бедра.[6,8]

ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) – хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение.

TTA-2(выдвижение бугристости большеберцовой кости)-Разработал обновленную методику доктор Joop Hopmans. Принцип оперативного вмешательства такой же, как и при TTA, но в отличие от TTA при этой методике перераспределяется действующих сил на сустав.

Фабелло-тибиальный шов(LATERAL SUTURE SYSTEM)-Фабелло-тибиальный шов — внесуставная стабилизация коленного сустава синтетическим шовным материалом.

По нашим наблюдениям у всех вышеуказанных методик имеются свои достоинства и недостатки, но наиболее оптимальная методика для лечения данной патологии у собак с весом меньше 15 кг. – фабелло-тибиальный шов, больше 15 кг. – TPLO.

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.

TPLO решает проблему поврежденного коленного сустава совершенно другим способом, по сравнению с методиками направленными на стабилизацию сустава. Вместо того чтобы заменить связки коленного сустава(или заменить их функцию), изменяется угол наклона плато большеберцовой кости (рис.9.).

Техника операции

Произведя распил большеберцовой кости и освобождая ее плато можно повернуть его в новое положение, так что у собаки поверхность плато большеберцовой кости располагалась более параллельно земле. Таким образом, решена проблема, нестабильности колена, возвращаются его функции в стато-локомоторном акте. Плато большеберцовой кости удерживается в своем новом положении пластиной из нержавеющей стали(или титана) и винтами пока кость срастается. Как правило, необходимо 8 недель, чтобы кость срослась, прежде чем животное сможет возобновить нормальную активность, хотя большинство наших пациентов начинают опираться на конечность на 2-3 сутки и полностью восстанавливают опороспособность ко 2- 3 недели (естественно это визуальная и субъективная оценка, а не тесты на силовой платформе).

Преимущества процедуры TPLO по сравнению с другими методами реконструкции связки заключаются в: более быстром восстановлении, лучшем диапазоне движения коленного сустава, и меньшей вероятности образования артрит в коленном суставе со временем[2,4,5]. Недостатки процедуры TPLO: незначительное увеличение стоимости, более обширные хирургические вмешательства, а также возможные осложнения, связанные с нарушением заживления кости или отторжением пластины и винтов.

В нашей практике идеальными кандидатами для процедуры TPLO являются молодые собаки средних и крупных пород. Это животные, которые испытывают большую нагрузку на коленный сустав в течение долгого периода времени, и, следовательно, нуждаются в наилучшем доступном хирургическом методе для устранения данной патологии. TPLO может применяться к собакам весомболее15 кг., тем временем как у более мелких домашних животных, как правило, используются стандартные (и менее затратные) процедуры для лечения данной патологии.

Заключение

По недавним оценкам, и как показал наш опыт, операции методом TPLO при разрыве передних крестообразных связок коленных суставов у собак дают хороший результат. По сравнению с консервативным лечением и другими методами хирургического вмешательства, TPLO уменьшает вероятность развития артрита, и также уменьшается восстановительный период. Решение в пользу или против хирургического вмешательства, а также типа выбранной операции должно быть сделано после полной оценки общего состояния здоровья ваших домашних питомцев, их ортопедического статуса и послеоперационной степениактивности, желаемой Вами. Консультация с ветеринарным специалистом может помочь вам прийти к этому решению.

Источник

TPLO — приоритетный метод стабилизации коленного сустава при разрыве передней крестообразной связки у собак.

Одна из самых частых причин обращения владельцев средних и крупных пород собак в возрасте от 2 до 8 лет с хромотой на тазовую конечность является разрыв передней крестовидной связки. У некоторых пород, таких как, например, кане корсо, разрыв связки может происходить в возрасте до года. С подобной проблемой, реже, но также могут обращаться и владельцы карликовых и мелких пород собак (чаще в моей практике обращаются с йоркширскими терьерами).

Как и почему рвётся связка?

Сама крестовидная связка очень прочная, выдерживает силу в 4 раза превышающую нормальную нагрузку. 20% разрывов передней крестовидной связки «разрыв ПКС» приходится на травмы , но в основной массе анамнезов травма не фигурирует. По последним исследованиям разрыв ПКС связан с дегенеративными процессами в самой связке, что уменьшает её эластичность, а соответственно и прочность, как следствие травмы – передняя нестабильность коленного сустава, ведущая к остеоартриту. По статистике если собака порвала на одной из конечностей крестовидную связку, то вероятность разрыва связки на второй конечности в течение года составляет 60%. При этом никакой профилактики предупреждающей разрыв не существует (хондропротекторы не эффективны). Единственной надёжной профилактикой является переход в возрастную группу старше 8 лет, в таком случае риск разрыва ПКС снижается на 15%.

Диагноз.

Диагноз ставится на основании анамнеза, с учётом возрастной и породной предрасположенности, с проведением специфичных, для данной патологии, функциональных тестов, таких как проба «выдвижного ящика» и компрессионный тест. Если животное слишком подвижно, или есть какие-то сомнения, данные тесты лучше проводить на животном под седацией. Также применяются в некоторых случаях такие методы как артроскопия, рентгенография (стресс снимки), КТ и МРТ диагностика. Но в основной своей массе диагноз ставится руками.

Схематическое изображение исчезновения силы, действующей на ПКС после из-менения наклона плато (фото заимствовано с сайта http://www.fitzpatrickreferrals.co.uk) .

Лечение.

Консервативное лечение мало эффективно.

Хирургическое лечение, направлено на стабилизацию коленного сустава у собак. Разработано много методик , которые можно разделить на три группы:

  1. Внутрисустаные – направленые на восстановление порванной связки (пример – искусственная крестовидная связка).
  2. Экстракапсулярные – стабилизация сустава, за счёт фиброза капсулы (пример – бицепс сарторио транспозиция, фабело тибиальный шов).
  3. Остеотомии – стабилизация сустава за счёт изменения биомеханики сустава, нейтрализовать силу, действующую на переднюю крестовидную связку, и сделать эту связку ненужной (пример – ТТА, TPLO).
Читайте также:  Как лечить укусы от блох у собаки

Возникает естественный вопрос какой из методик отдать предпочтение?

Безусловно, лучшей из методик является та, которой хирург владеет в совершенстве. Но также, плохо если хирург в своём арсенале ограничен только одной методикой, не позволяющей индивидуально подходить к лечению конкретного пациента. В нашей клинике, мы можем предложить разнообразные решения данной проблемы, но приоритетными будут всегда методики ведущие к полному восстановлению функции сустава.

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.

Чтобы объяснить суть операции, приведу пример на тележке. Плато большеберцовой кости имеет наклон, если разорвать крестовидную связку то бедренная кость по этому наклону, под тянущим назад действием икроножной мышцы, будет съезжать вниз и назад, точно также как тележка стоящая под наклоном при разрыве удерживающего троса съедет вниз, круша всё на своём пути. В коленном суставе наибольшее повреждение при смещении бедренной кости получают мениски, вплоть до полного разрыва. Если же мы изменим угол наклона и сделаем его более пологим (к примеру, с 29 до 9 градусов) то наша тележка (бедренная кость) ни куда не поедет, даже если разорвать фиксирующий её трос, а соответственно ничего не будет крушить (мениски не повредятся). Изменение биомеханики сустава ведёт к его полной стабилизации и полному восстановлению функции.

Так это будет выглядеть при проведении TPLO.

Почему мы рекомендуем TPLO.

  • При данной методике стабильность коленного сустава наступает сразу, а не в отсроченной перспективе. «Выдвижной ящик» может сохраняться после операции и, тем не менее, при опоре конечности не будет происходить смещение большеберцовой кости краниально.
  • Передняя крестообразная связка больше не нужна, как анатомическая структура.
  • Нет фиброза капсулы сустава, а соответственно нет сжатия суставных поверхностей и не снижена функциональная амплитуда движения сустава.
  • Предотвращение разрыва медиального мениска, хотя в редких случаях (до 4% прооперированных) возможен послеоперационный разрыв мениска.
  • Быстрое восстановление и способность ходить после операции.
  • Значительное замедление развитие остеоартрита.

Однако важно понимать, что TPLO не панацея. Есть собаки с определенным строением голени и экстремально большим углом наклона плато или наоборот очень маленьким, и в этом случае стандартная методика TPLO может не подойти. Правда, это происходит крайне редко и к таким пациентом можно применить другие методики стабилизации коленного сустава.

Источник

Тройная остеотомия большеберцовой кости при разрыве передней крестообразной связки

Передняя крестообразная (крестовидная) связка начинается на каудомедиальной поверхности латерального бедренного мыщелка и доходит до краниальной межмыщелковой области большеберцовой кости, препятствуя краниальному смещению и пронации большеберцовой кости. У собак крупных и гигантских пород повреждение ПКС — наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава, составляющая 70…80 % общего числа его повреждений [3]. В большинстве случаев разрыв происходит в результате ранних дегенеративных процессов в связке, значительно реже вследствие травмы [7]. Повышают вероятность разрыва такие факторы, как ожирение, воспалительные заболевания коленного сустава, избыточная либо недостаточная физическая активность, а также нарушения в анатомии тазовой конечности — увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости, увеличение угла наклона ПБК и вальгусная деформация коленного сустава с вывихом коленной чашки [10].

Под углом наклона ПБК понимают угол между поверхностью плато и перпендикуляром к оси диафиза, в норме он составляет 21…23 градуса. При его увеличении возрастает нагрузка на ПКС, что ведет к ее разрыву [13].

Причины увеличения угла наклона плато точно не установлены. Среди вероятных причин рассматривают травмы, вызывающие неравномерное закрытие зоны роста, или аномалии в развитии тазовой конечности, к которым может существовать породная предрасположенность, т.е. обусловленные генетически [12]. Доказано, что значительную роль в развитии этой деформации играет ранняя кастрация [9, 12]. Наибольшая предрасположенность к разрыву ПКС выявлена у животных с МТ более 25 кг (74 %) [3].

При интраоперационной ревизии коленного сустава в 74 % случаев наблюдают полный разрыв ПКС, в 26 % — частичный разрыв или разволокнение связки; разрыв медиального мениска выявляют в 92,6 % коленных суставов, а разрыв обоих менисков в 7,4 % [4]. Разрыв ПКС практически всегда влечет за собой комплекс морфологических преобразований, характерный для остеоартроза. Вне зависимости от причины разрыва он неизбежно вызывает развитие синовита, образование остеофитов, хондроматозных разрастаний и повреждение медиального мениска, что приводит к дальнейшему прогрессированию остеоартроза [1, 2].

При разрыве ПКС необходима хирургическая стабилизация сустава. Существует более 100 различных техник операции, которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные.

При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника (рис. 1).

Рис. 1. Внутрикапсулярные методы стабилизации: а — замещение связки аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника ; б и в — замещение связки лавсановым протезом, прямая (б) и боковая (в) проекции

К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунненбергу, латеральную стабилизацию фабелло-тибиальным швом, недавно появившуюся малоинвазивную tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire (рис. 2) и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости — ТТO, ТТА и ТРLО (рис. 3).

Рис. 2. Внекапсулярные методы стабилизации: а — стабилизация по Брунненбергу, пунктиром отмечены бугристость большеберцовой кости и коленная чашка; б — стабилизация фабелло-тибиальным швом; в—техника tightrope

Рис. 3. Внекапсулярные методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости: а — ТPLО; б — ТТА; в — TTO; г — рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции, ТТО; д — макропрепарат, TTO.

Эти методы основаны на биомеханическом анализе, выполненном С. Тепиком с соавт. [15]: чтобы исключить тенденцию к краниальному смещению большеберцовой кости, угол между поверхностью ПБК и связкой надколенника следует привести к 90о.

Для этого существует два пути:

  1. выдвижение гребня большеберцовой кости вперед (основа техники ТТА, предложенной Монтавоном с соавт. [11]) и
  2. изменение угла наклона поверхности плато (модификация техники Слокума[14]). В. Брюс [5] предложил сочетать эти техники, что позволяет достичь того же результата с более физиологичным распределением нагрузки между всеми связками сустава [6].

Цель исследования

Оценить степень влияния различных факторов на вероятность разрыва ПКС и эффективность ТТО на примере собак, проходивших лечение по поводу разрыва ПКС в клинике «Биоконтроль».

Материалы и методы

В качестве источника данных были использованы истории болезни собак, проходивших лечение по поводу разрыва ПКС в Клинике экспериментальной терапии и ООО «Биоконтроль» в 2007—2009 гг.

Разрыв ПКС диагностировали на основании следующих клинических симптомов:

  • хромота тазовой конечности,
  • крепитация,
  • хруст,
  • изменение контуров коленного сустава,
  • «симптом переднего выдвижного ящика».
  • На рентгеновском снимке на разрыв ПКС указывает смещение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной, смещение подколенной сесамовидной кости дистальнее плато большеберцовой кости [4, 8] и артроз коленного сустава, проявляющийся развитием остеофитов и хондроматозных разрастаний, а также минерализацией жирового тела (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы правого коленного сустава в боковой проекции. Рентгенологические признаки разрыва ПКС: а — смещение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной (обозначено черным пунктиром), смещение подколенной сесамовидной кости дистальнее плато большеберцовой кости (обозначено красным пунктиром); б — развитие остеофитов и хондроматозных разрастаний.

При отсутствии «симптома переднего выдвижного ящика» выполняли артроскопию коленного сустава.

Угол наклона ПБК измеряли по рентгеновским снимкам тазовой конечности в боковой проекции. Линию оси диафиза проводили через межмыщелковое возвышение и середину таранной кости, а линию ПБК — через каудальный и краниальный края медиального мениска [6] (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма правой тазовой конечности в боковой проекции. Определение угла наклона плато большеберцовой кости: ось диафиза (1), перпендикуляр к оси диафиза (2), плато большеберцовой кости (3), — угол наклона плато большеберцовой кости

Связки для гистологического исследования отбирали при операции и фиксировали в формалине, после чего заливали в парафин и окрашивали гематоксилином. Всего было прооперировано 53 животных; у 8 операция выполнена на обеих конечностях, таким образом, общее количество наблюдений составило 61. Измеряли угол наклона ПБК и гистологически исследовали связки у одного волка, а также провели гистологический анализ 6 неповрежденных связок собак различных пород, эвтаназированных по желанию владельцев по причине тяжелого состояния на фоне различных патологий, не связанных с разрывом ПКС.

Перед операцией по рентгенограмме разогнутого коленного сустава в боковой проекции определяли:

  1. длину линии остеотомии гребня большеберцовой кости — она равна длине связки надколенника,
  2. угол иссекаемого клина — по формуле 0,6о+ 7,3, где о — угол между связкой надколенника и перпендикуляром к линии плато (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенограмма левого коленного сустава в боковой проекции. Определение параметров остеотомии: а — длина линии остеотомии гребня большеберцовой кости равна длине связки надколенника (1); б — угол иссекаемого клина равен 0,6о+ 7,3, где о— угол между связкой надколенника (1) и перпендикуляром (3) к линии плато (2)

Применяли комбинированную анестезию. Вводную анестезию выполняли внутривенно на фоне капельной инфузии кристаллоидных растворов. Затем приступали к люмбо-сакральной эпидуральной анестезии, чтобы достичь необходимой анальгезии. В течение всей операции выполняли базовую общую анестезию.

Читайте также:  Чем лечить чесотку у собак препараты для лечения

Операция состоит из двух этапов, в общей сложности занимающих от 1 до 1,5 ч.

На первом этапе осуществляли латеральный парапателлярный доступ к суставу. Чтобы уменьшить воспаление и выполнить неврэктомию капсулы сустава, проводили синовэктомию с помощью электрокоагулятора. Затем удаляли обрывки связки и поврежденные участки медиального мениска. Для лучшей визуализации этих структур использовали ретрактор Гомана (рис. 7).

Рис. 7. Макропрепарат. Удаление поврежденных участков медиального мениска с помощью ретрактора Гомана

При этом, чтобы избежать развития артроза, по возможности проводили частичную, а не полную менискэктомию и оставляли наружную часть мениска, соединяющуюся с капсулой. После этого ушивали внахлест фиброзный слой капсулы сустава по Брунненбергу (см. рис. 2, а) и далее послойно рану.

На втором этапе осуществляли медиальный доступ к проксимальному сегменту большеберцовой кости. С помощью распатора скелетировали медиальную поверхность проксимального сегмента большеберцовой кости от подколенной мышцы и подбирали подходящую по размеру пластину для ТТО под винты 2,7 или 3,5 мм. Затем просверливали первое отверстие в краниальном компактном веществе на заранее определенном по рентгеновскому снимку расстоянии от бугристости большеберцовой кости. Далее пропиливали линию остеотомии гребня большеберцовой кости, первое просверленное отверстие ограничивало ее дистально; с помощью долота эту линию продолжали проксимально до суставной полости, при этом наблюдали расширение щели линии остеотомии (рис. 8).

Рис. 8. Макропрепарат. Первая линия остеотомии.

Под большеберцовую кость подводили ложки Буяльского, чтобы не травмировать крупные артериальные сосуды; если повреждения не удавалось избежать, кровотечение останавливали с помощью гемостатической губки. Просверливали второе отверстие в каудальном компактном костном веществе на уровне середины первой линии остеотомии и выпиливали клин в соответствии с определенным углом (рис. 9).

Рис. 9. Иссечение клина: а — рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции; б — макропрепарат

Вершиной клина служило это отверстие, а его основание лежало на линии остеотомии гребня большеберцовой кости. Сближали дистальный и проксимальный концы кости при помощи репозиционного костодержателя (рис. 10); чтобы его закрепить на кости просверлили третье отверстие на 1,5…2 см дистальнее первого. И наконец, с помощью компрессирующей пластины фиксировали отломки и заполняли образовавшуюся полость между телом и гребнем большеберцовой кости губчатым веществом иссеченного клина.

Рис. 10. Сближение отломков с помощью репозиционного костодержателя.

В послеоперационном периоде повязку Роберта—Джонсона не использовали.

Функцию ходьбы оперированной конечности оценивали визуально по Kosfeld (1996):

  • «отлично» — собаки не хромали на прооперированную конечность,
  • «хорошо» — собаки после длительной нагрузки или покоя имели скованность движений или хромали,
  • «плохо» — собаки имели стойкую хромоту на прооперированную конечность.

Результаты и обсуждение

Наиболее подвержены разрыву ПКС собаки крупных и очень крупных пород; в нашем случае наиболее часто повреждение ПКС встречалось у САО (28 %), кане-корсо (20 %), лабрадора (13 %), реже эта патология отмечена у стаффордширского терьера, бернской овчарки, ротвейлера, немецкой овчарки, бульмастифа, черного терьера. Ни у одной из исследованных нами собак не было выраженной травмы в анамнезе.

В 15 % случаев (8 собак) через 1…6 мес. после операции происходил разрыв ПКС противоположной конечности. У 40 прооперированных собак (75 %) разрыв связки произошел в сравнительно раннем возрасте — от 10 мес. до 4 лет. Наиболее четко предрасположенность к раннему повреждению ПКС наблюдается у САО: все прооперированные собаки были в возрасте до 4 лет. Половая предрасположенность к данной патологии не выражена (самки 43 %, самцы 57 %).

В 25 % случаев (13 собак) у исследованных нами собак наблюдали увеличение угла наклона ПБК до 28…29°. У волка угол наклона плато оказался значительно меньше и составил 13° (рис. 11).

Рис. 11. Рентгенограмма правой тазовой конечности в боковой проекции. Угол наклона ПБК: а — 13° (волк); б — 24° (собака, норма); в — 39° (собака, увеличенный угол)

Сравнение препаратов надорванных связок, взятых при ТТО, и препаратов здоровых связок показало существенные различия их морфофункциональных особенностей. В норме ПКС собаки представляет собой плотную оформленную волокнистую соединительную ткань, состоящую из пучков коллагеновых волокон; ядра фиброцитов, расположенные между волокнами, удлиненной формы. На всех гистологических препаратах надорванных связок были видны значительные изменения: у поврежденных связок волокнистая структура была нарушена, а ядра клеток принимали округлую форму, что свидетельствует о деконденсации хроматина и синтетической активности, а также об ослаблении механического воздействия на ядро волокон коллагена. Вокруг ядер виден ободок цитоплазмы. Эти изменения, вероятно, соответствуют регенеративным процессам, происходящим в поврежденной связке (рис. 12).

Рис. 12. Микропрепарат. Гистопрепараты ПКС, окраска гематоксилином, 200: а — норма; б — после надрыва ПКС.

Пояснение в тексте В 92 % случаев (56 наблюдений) в результате операции по тройной остеотомии большеберцовой кости нами были отмечены отличные результаты, т.е. полное отсутствие хромоты, в т.ч. после отдыха и нагрузки. При этом в 70 % случаев собаки опирались на прооперированную конечность уже в день операции, через 2 недели после операции опороспособность наблюдали в 90 % случаев. Функция конечности, по словам владельцев, полностью восстанавливалась в течение 1…1,5 мес. Такие результаты свидетельствуют о высокой стабильности остеосинтеза, которая достигается за счет того, что линии остеотомии проходят в проксимальном сегменте большеберцовой кости, где преобладает губчатая костная ткань, проявляющая высокую способность к регенерации. Значительная площадь контакта между отломками также способствует повышению стабильности. Кроме того, в ходе операции не происходит полного пересечения кости — каудально-кортикальная пластина удерживает отломки от краниокаудального смещения, краниально стабильность остеосинтеза обеспечивает компрессирующая пластина. Это позволяет сделать вывод о высокой эффективности операции и обоснованности биомеханических принципов, легших в ее основу. В двух случаях в процессе операции произошел перелом гребня большеберцовой кости. В обоих случаях для фиксации гребня применяли спицы Киршнера.

  1. Самошкин И.Б. Остеоартроз коленного сустава у собак. Клинико-рентгеноморфологические параллели // Материалы VIII междунар. конгресса по проблемам вететеринарной медицины мелких домашних животных. — М., 2000.
  2. Слесаренко Н.А., Торба А.И. Гонартроз при разрыве краниальной крестообразной связки // Материалы VIII международного конгресса по проблемам ветеринарной медицины мелких домашних животных. — М., 2000.
  3. Щуров И.В. Клинико-морфологическое обоснование хирургической коррекции разрыва передней крестообразной связки у собак с использованием синтетических протезов: Автореф. дис. … канд. вет. наук, 2008.
  4. Ягников С.А. Стабилизация коленного сустава у собак при разрыве передней крестообразной связки // Вет. Клиника, 2005; 5: 26—29.
  5. Bruce W.J., Rose A. et al. Evaluation of the triple tibial osteotomy. A new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle // Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 2007; 3: 159—168.

I.S. Kolesnichenko. Prophylactic and treatment efficiency of anti-radial drugs in dogs. The antiactinic therapeutic and treatment- and-prophylactic schemes in heavy irradiation injuries in dogs were developed. The use of therapeutic scheme N№1 provides survival of 50…60% of dogs affected by high degree of irradiation injury, mortality rate in control group is 70…100%. The prophylactic application of feed supplement “Dolgolet” or radioprotector indometophene to dogs with a following therapy according to the scheme N№1 increases the effectiveness of the protective action up to 70…100% with the mortality rate 70…100% in the control group. The application of treatment-and-prophylactic schemes N№2 and N№3 decreases the degree of irradiation injury in dogs, irradiated in dose LD90 in comparison with the therapeutic scheme N№1 and with a control of irradiation.

С.А. Ягников, О.И. Норкина, Клиника экспериментальной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Российский университет дружбы народов (РУДН) (Москва)

Ключевые слова: менискэктомия, остеоартроз коленного сустава, остеотомия большеберцовой кости, передняя крестообразная связка, плато большеберцовой кости, стабилизация коленного сустава

Сокращения: МТ — масса тела, ПБК — плато большеберцовой кости, ПКС — передняя крестообразная связка, САО — среднеазиатская овчарка, ТРLО — tibial plateau leveling osteotomy (изменение угла наклона поверхности ПБК), ТТА — tibial tuberosity advancement (выдвижение гребня большеберцовой кости), ТТO — triple tibial osteotomy (тройная остеотомия большеберцовой кости),

Источник



TPLO и одномоментная коррекция вальгусной деформации голени

Авторы: Португейс А. А., Белецкий Е. В., Юсипов В. В. — врачи ветеринарной клиники «Эксвет».

Список сокращений: TPLO – tibial plateau leveling osteotomy – выравнивающая остеотомия голени; ТРА – угол наклона плато голени; TPLO JIG – кондуктор для TPLO; РПКС – разрыв передней крестовидной связки; ПКС – передняя крестовидная связка; ССА – сухожильно-связочный аппарат; ОА – остеоартрит; TPLO SAW – лезвие для TPLO; СПВЯ – симптом
переднего выдвижного ящика.

TPLO была описана доктором Slocum в 1993 году. Применяется эта операция при разрыве передней крестовидной связки у собак.

Анатомия коленного сустава

Коленный сустав сформирован тремя костными структурами: бедро, голень, коленная чашечка. Это сложный сустав, который движется в одной плоскости. Стабильность ему придает сухожильно-связочный аппарат (ССА), капсула сустава и мениски – латеральный и медиальный. ССА состоит из наружных и внутренних связок. Наружные связки – медиальная, латеральная коллатеральные связки и прямая связка надколенника. Внутренние – передняя (краниальная) и задняя (каудальная) крестовидные связки. Основная роль ПКС — предотвращение смещения голени относительно бедра, ограничение избыточной внутренней ротации голени.

Читайте также:  Чем грозит стерилизация собаки

Разрыв передней крестовидной связки (РПКС) достаточно распространенная проблема у собак во всем мире и является самой частой причиной хромоты на тазовую конечность у собак весом от 25 кг и выше.

Причины разрыва ПКС: дегенеративные изменения в самой связке (это ведет к ее постепенному растяжению, разволокнению и в конечном счете разрыву), травма, лишний вес, предрасположенность (лабрадоры), увеличение плато голени, деформации коленного сустава, вывих коленной чашечки. Дегенерация как причина разрыва встречается значительно чаще. (Vasseur et al. 1985; Hayashi et al. 2003a).

Основные клинические признаки болезни – это спонтанная хромота (как правило, очень сильная непосредственно после разрыва), которая может доходить до полного отсутствия опоры на тазовую конечность. Через некоторое время боль становится меньше и появляется какая-то опора, но хромота будет ярко выраженной по меньшей мере 1–1,5 мес. Дальше хромота переходит в хронический период и может проявляться волнообразно. После отдыха и нагрузок хромота может значительно усиливаться.

Хромота – это боль! Постоянная нестабильность в коленном суставе с каждым шагом приводит к смещению бедра относительно голени, что неизбежно ведет к повреждению менисков (в основном внутреннего) и усугублению патологии. В конечном итоге следствием РПКС становится развитие тяжелого остеоартрита (ОА) в коленном суставе (Andriacchi at all 2004), который движется только в одну сторону, т.е. к инвалидизации.

Диагностика

Диагноз устанавливают по клиническим признакам: наличие хромоты, симптома «переднего выдвижного ящика» (смещение голени относительно бедра) и по результатам визуальной диагностики: рентгенографического обследования (смещение центров суставных поверхностей голени и бедра, признаки ОА и синовита), в спорных случаях – МРТ и артроскопии.

Рентгенографические изменения при ОА коленного сустава, а также признаки синовита и смещения центров суставных поверхностей продемонстрированы на рисунках.

Рентгенографические изменения при ОА коленного сустава: остеофиты на полюсах коленной чашечки (желтые стрелки), остеофиты на мыщелках бедра (красные стрелки), субхондральный склероз (черные стрелки), остеофиты и склероз вырезки глубокого разгибателя пальцев (синяя стрелка).

Рентгенографические признаки синовита и смещения центров суставных поверхностей. А — норма, Б – РПКС. Стрелки указывают на смещение центров суставных поверхностей; зеленым показана контурная линия инфрапателлярной жировой подушки (жировая подушка компрессируется из-за синовита).

Также при ПКС у животного могут наблюдаться специфические положения тела.

Критерии выполнения рентгенографии для диагностики РПКС – медиолатеральная проекция интересующего коленного сустава: большой вертел, головка малоберцовой кости и латеральная лодыжка должны быть на одном уровне (касаться стола или кассеты). Голень относительно бедра — примерно под углом 90°, центровка лучей на коленном суставе.

Принцип работы TPLO

Смысл операции заключается в изменении (повороте) плато голени до такого предела, пока не произойдет уравновешивание сил, действующих в коленном суставе при его работе. В результате при ходьбе больше не происходит смещения голени относительно бедра.

Скиаграмма техники операции TPLO на модели.

Так как хирургический метод TPLO был изобретен достаточно давно, накопился большой опыт его использования и расширились области его применения. Например, появилась методика TPLO + одномоментное исправление деформации голени (в частности будет рассматриваться вальгусная деформация). В данной статье будет описан один из методов проведения комбинированной остеотомии на примере клинического случая.

Клинический случай

В июле 2016 года в ветеринарную клинику «Эксвет» обратился владелец двухлетней собаки породы ньюфаундленд с жалобами на наличие у питомца хромоты левой тазовой конечности в течение одного месяца. Вес животного — 67 кг.

Клинический осмотр: хромота опирающегося типа на левую тазовую конечность. СПВЯ в левом коленном суставе положительный. Пальпаторно определялась флуктуация капсулы сустава. Рентгенография левого коленного сустава не выявила значительного смещения голени относительно бедра, выраженных признаков развития ОА, но подтвердила наличие синовита.

На основании клинического осмотра и результатов рентгенографического исследования был поставлен диагноз «разрыв передней крестовидной связки в левом коленном суставе и двусторонняя вальгусная деформация костей голени в проксимальной части с присутствием небольшой наружной торсии».

Рентгенография левой и правой голени. Прямая проекция. Вальгусная деформация голени в проксимальной части.

Фото конечности пациента перед операцией.

Было принято решение о проведении одномоментной коррекции РПКС и вальгусной деформации голени методом TPLO.

Суставные площадки собак не имеют идеального угла 90°. В каждом суставе есть свои значения нормы, например у лабрадора mMPTA (механический медиальный проксимальный угол голени) составляет 93°– 96°.

Референсные значения ориентации углов суставных поверхностей голени.

Для вычисления механической оси голени необходимо провести линию через центры ее суставных поверхностей, затем провести касательную линию по латеральной и медиальной поверхности проксимальной суставной площадки голени, после этого через место пересечения линий провести перпендикуляр относительно линии поверхности суставной площадки. В результате получаем некий угол5, в данном случае равный 14°. Определив физиологический mМРТА, проводим следующие вычисления: 14 – 3 = 11, т. е. коррекционный угол составит 11°. Затем находим вершину деформации (в данном случае от суставной щели колена нам нужно будет отступить 3 см (погрешность на 0,5 см большого значения не имеет).

Левая голень – прямая проекция. Расчет углов коррекции перед операцией.

Так как у данного пациента есть еще и РПКС, мы проводим (методом TPLO) двухконтурный разрез кости через вершину деформации с целью вырезать С-образный костный клин и
провести одномоментную коррекцию вальгусной деформации и коррекцию угла наклона голени по методу TPLO (ТРА – 28°. TPLO SAW – 30).

Левая голень – боковая проекция. Расчет двухконтурного разреза кости (двойной контур мыщелков бедра и голени на боковой проекции при правильной укладке может свидетельствовать о деформации конечности).

Наружная торсия стопы корректируется поворотом дистальной части голени методом изгибания ручным прессом дистальной спицы в системе TPLO JIG (оценивается визуально во время операции).

Техника операции

Проводим стандартный медиальный парапателлярный доступ в коленный сустав. Выполняем ревизию и необходимые действия по факту повреждений – это, как правило,
удаление остатков ПКС + визуальная оценка и инструментальная пальпация менисков (в основном медиального). Поврежденные части мениска удаляются. Далее зашиваем сустав (пролен 3.0). Затем проводим стандартный медиальный доступ к проксимальной части голени. Устанавливаем метки проведения двойного С-образного распила (расстояние
между метками в каудальной части распила составило 5 мм). Монтируем на спицы TPLO JIG.

Делаем первый распил на половину кости, размещаем метки для ротации проксимального отломка (поворот составил 12 мм) и допиливаем первый распил до конца. Затем отступаем 5мм от первого распила и под визуальным контролем проводим второй С-образный распил с небольшим наклоном так, чтобы получилось выпилить С-образный костный клин со схождением линий в краниальной части.

С-образный костный клин.

После чего согласно меткам выполняем ротацию проксимального сегмента и сопоставляем отломки. Проводим первичную фиксацию отломков спицей Киршнера 1.2 мм и далее под визуальным контролем (методом изгибания дистальной спицы ручным прессом в системе кондуктора TPLO) выполняем коррекцию наружной торсии голени. Завершаем первичную фиксацию наложением костодержателя на отломки. Проводим визуальную оценку проведенной коррекции.

В дальнейшем проводим контурирование и установку пластин на кость. Рану зашиваем традиционным способом.

Результат

Послеоперационный рентген (А) прямая и (Б) боковая проекции. Отсутствие двойного контура мыщелков бедра и голени (двойной контур мыщелков бедра и голени на боковой проекции при правильной укладке может свидетельствовать о деформации).

Послеоперационный угол mMPTA – 93°; РТА – 7°.

Компрессионный тест голени (тест Хендерсона) после операции отрицательный (Henderson & Milton, 1978).

К сожалению, нет возможности продемонстрировать дальнейшее состояние данного пациента, поскольку владельцы (из-за дальности расстояния) отказались привозить животное на повторные осмотры и рентгенограммы. Наблюдение проводилось по опросам в телефонном режиме. Опороспособность на прооперированную конечность восстановилась на следующий день после хирургического вмешательства и соответствовала хромоте опирающегося типа средней тяжести. В течение последующих 4-6 недель степень хромоты постепенно снижалась, а через два месяца хромота исчезла полностью. Владельцы животного были удовлетворены результатом операции.

Заключение

Данная техника операции является методом выбора при наличии одновременного РПКС и деформации в проксимальной части голени как вальгусной, так и варусной. Различие в техниках будет только в том, что при вальгусной деформации мы проводим закрытоугольную С-образную остеотомию и деторсионную коррекцию голени внутрь (при наличии наружной торсии), а при варусной деформации – открытоугольную остеотомию и деторсионную коррекцию наружу (при наличии внутренней торсии).

Технику TPLO можно также применять для одновременной коррекции РПКС и вывиха коленной чашечки (медиального или латерального) путем смещения проксимального отломка13,10. Также возможно выполнение TPLO с одномоментной коррекцией всех вышеназванных деформаций (вальгус, варус голени, вывихи коленных чашечек). Существует даже превентивная TPLO – выравнивание плато голени проводят до 10°. Преимущество в том, что мы получаем очень стабильный и функциональный остеосинтез с одномоментной коррекцией многих деформаций.

Таким образом, можно сказать, что операция TPLO является в своем роде уникальной благодаря тому, что ее можно комбинировать с другими техниками коррекции кости.

Источник